| Ondergetekende verleent hierbij eenmalig machtiging aan:
Watersportvereniging "DE ZEVENWOLDEN" te Lemmer om een bedrag van
€ 85,- of € 75,- bij 2e en volgend kind af te schrijven.
Bankrekening ______________________ of Postrekening
___________________
ten name van:
Naam :
___________________________________________________________
Adres :
___________________________________________________________
Postcode :
______________ Plaats :
_______________________________
Telefoon :
___________________________________________________________
E-mail :
___________________________________________________________
wegens deelname aan de cursus Jeugd-zeiltraining Splash
ten behoeve van de volgende perso(o)n (en):
| 1. |
naam:
____________________________ beginner
/ gevorderd* |
|
|
|
geboren: ____________________________ te:
____________________ |
|
|
| 2 |
naam:
____________________________ beginner
/ gevorderd* |
|
|
|
geboren: ____________________________ te:
____________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
*Doorhalen wat niet van toepassing is
Datum: _____._____._____ Handtekening:
Stuur dit formulier naar:
W.S.V. de Zevenwolden
Postbus 73
8530 AB LEMMER
|